• SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA • Exemplo de histórico e evolução de Enfermagem.

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

10/10/12, 20:20h, paciente do sexo masculino, 90 anos, encontrado no leito em DLE dormindo, em companhia de sua esposa no seu 19º. dia de internação hospitalar com diagnóstico de insuficiência renal crônica, em uso de cateter peritoneal em região abdominal QSE com antecedentes de problemas cardiovasculares (SIC) e familiares de AVC, em uso de haldol 5 gotas 8/8 horas, tienan 250 mg 12 / 12 horas, losartan 100mg 1x ao dia, cavedilol 3,125 mg 12/12horas, condições higiências satisfatórias, pele com turgor e elasticidades mantidas, extremidades aquecidas e oxigenadas, rede venosa visível e palpável, ao exame físico, crânio normocefálico, couro cabeludo íntegro e sem sujidades, face com palidez cutânea, olhos simétricos, pálpebras se fecham completamente, ausências de lesões, descamação ou inflamação, mucosas normocoradas, pupilas isocóricas, escleróticas anictéricas, orelhas posicionadas verticalmente e alinhadas com os olhos, mesma cor da pele facial, orelhas posicionadas à face, formato semelhante de cada lado ausência de secreção nódulos ou lesões, acuidade auditiva preservada, narinas desobstruídas sem desvios lesões ou pólipos no septo, mucosa oral lisa, seca e rosada sem lesões ou inflamação, carótidas palpáveis sem presença de nódulos, mamas simétricas, axilas simétricas, sem qualquer lesão visível, palpação das axilas livre de nódulos palpáveis, frequência cardíaca arrítmica, MMSS e MMII, pele integra, força motora preservada, simétricos, extremidades aquecidas e oxigenadas, rede venosa palpável; eliminações fisiológicas presentes (SIC); SSVV, PA: 140 x 80 mmHg, Pulso: 90 bat./mnin, T: 37°C, FC 110 btm/m, FR: 21 mov./min.